jueves, 22 de octubre de 2009

Relación de las enfermedades infecciosas en niños y estado nutricional


La interacción de la malnutrición y la infección es la causa principal de morbilidad y mortalidad de los niños en la mayoría de los países de África, Asia y América Latina. Las infecciones virales, bacterianas y parasitarias tienden a ser prevalentes, y todas pueden tener un impacto negativo en el estado nutricional de niños. La situación era semejante en América del Norte y Europa alrededor de los años 1900-1925; las enfermedades infecciosas comunes tenían un impacto en la nutrición y producían altas tasas de mortalidad.

La relación entre la malnutrición y las enfermedades infecciosas ahora es aceptada y se ha demostrado en animales de laboratorio. La presencia de malnutrición e infección es el resultado de una interacción que tiene consecuencias más serias sobre el huésped de lo que tendría el efecto aditivo si las dos se presentaran de modo independiente. “Las infecciones empeoran la malnutrición y ésta aumenta la gravedad de las enfermedades infecciosas”.


Efectos de la malnutrición sobre la infección


-->Efectos de la malnutrición sobre la resistencia a la infección

Numerosas publicaciones han documentado estudios en animales y seres humanos, los cuales demuestran que las enfermedades por deficiencia alimentaria pueden reducir la resistencia del organismo a las infecciones y afectar de modo adverso el sistema inmunológico.

Algunos de los mecanismos normales de defensa del organismo se adaptan al niño malnutrido y por eso no funcionan adecuadamente. Por ejemplo, se demostró que los niños con kwashiorkor no tenían capacidad de formar anticuerpos a la vacunación para la tifoidea o al toxoide diftérico. Asimismo, los niños con malnutrición proteica tienen una respuesta antigénica disminuida a la inoculación de la vacuna para fiebre amarilla. Una inhibición de la respuesta de aglutinación al antígeno del cólera se informó en niños con marasmo nutricional y kwashiorkor.

“Estos estudios indican claramente que el organismo malnutrido tiene una capacidad reducida para defenderse a sí mismo contra la infección”.

Aunque los niños malnutridos con frecuencia tienen niveles elevados de inmunoglobulina (quizá en relación con las infecciones concurrentes), pueden tener depresión de la inmunidad mediada por las células. En un estudio reciente, la extensión de esta depresión se relacionó directamente con la gravedad de la malnutrición proteinoenergética (MPE). Los niveles de transferrina sérica son además bajos en quienes presentan MPE grave, y con frecuencia se necesita un período considerable para retornar al nivel normal, inclusive después de un tratamiento dietético apropiado.

-->Efectos de la infección en el estado nutricional: Pérdida de Nitrógeno

La infección afecta el estado nutricional de diversas maneras. Quizá la más importante de éstas es que las infecciones bacterianas y algunas otras conducen a un aumento de las pérdidas de nitrógeno corporal. El nitrógeno se pierde por varios mecanismos. El principal es quizá una mayor ruptura de la proteína de los tejidos y movilización de aminoácidos, sobre todo desde los músculos. El nitrógeno excretado en la orina indica el agotamiento de la proteína muscular.
La recuperación total depende de la restauración de estos aminoácidos a los tejidos una vez que superada la infección. Esto requiere mayor consumo de proteína en el período posterior a la infección. En los niños cuya dieta es carente de proteínas, o en aquellos que ya tienen agotamiento de proteína, habrá retardo del crecimiento durante y después de las infecciones. En los países en desarrollo, los niños de familias pobres sufren de infecciones repetidas durante el período posterior al destete, y frecuentemente presentan múltiples infecciones.

La anorexia o pérdida del apetito es otro factor de la relación entre infección y nutrición. Las infecciones, especialmente si se acompañan de fiebre, con frecuencia llevan a una pérdida del apetito. Algunas enfermedades infecciosas causan vómito, con el mismo resultado. En muchas sociedades, las madres e inclusive los auxiliares médicos también consideran deseable restringir los alimentos o darle al niño que sufre de infección una dieta líquida. Esta dieta puede consistir en agua de arroz, sopas muy diluidas, agua únicamente o algún otro líquido de baja densidad energética y por lo general muy baja en proteína y otros nutrientes esenciales. El antiguo dicho de «matar de hambre una fiebre» es de dudosa validez, y esta práctica puede tener serias consecuencias para el niño cuyo estado nutricional ya es precario.

Estos son todos ejemplos sobre cómo enfermedades, como por ejemplo el sarampión, infecciones del tracto respiratorio y las infecciones gastrointestinales pueden contribuir al desarrollo de la malnutrición. La relación entre parásitos intestinales, diarrea y sarampión con la nutrición se discute a continuación.

-->Infecciones Parasitarias

Las infestaciones parasitarias, sobre todo las debidas a helmintos intestinales, son muy comunes y cada vez más se ha demostrado su efecto adverso sobre el estado nutricional. La uncinaria intestinal (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) afecta a más de 800 millones de personas, principalmente a los pobres en los países tropicales y subtropicales. En el sur de los Estados Unidos ocasionó una enfermedad debilitante de alta prevalencia. La uncinaria causa pérdida de sangre intestinal y aunque parece que buena parte de la proteína de la sangre perdida se absorbe más abajo en el tracto intestinal, existe una considerable pérdida de hierro.
La uncinariasis es una causa importante de anemia por carencia de hierro. En Venezuela, donde se realizó gran parte de este trabajo, las pérdidas de hierro mayores de 3 miligramos diarios, ocasionaron anemia en varones adultos y pérdidas de la mitad de esta cantidad en forma repetida produjeron anemia en mujeres en edad fértil y en niños pequeños.

Globalmente, las ascárides o lombrices (Ascaris lumbricoides) se encuentran entre los parásitos intestinales más comunes. Se estima que 1 200 millones de personas (una cuarta parte de la población mundial) tienen ascárides. Los áscaris son largos (de 15 a 30 cm. de longitud), por lo tanto sus necesidades metabólicas deben ser considerables. Infestaciones elevadas de parásitos, particularmente en niños, son comunes en lugares con poco saneamiento ambiental. Se pueden presentar complicaciones por la ascariasis, como la obstrucción intestinal o presencia de lombrices en sitios aberrantes tales como el colédoco o conducto biliar mayor. En algunos países los áscaris son causa de emergencias quirúrgicas en los niños, y fallecen muchos con obstrucciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos cuando la malnutrición es prevalente, la desparasitación mejora el crecimiento del niño.

El tricocéfalo o Trichuris trichiura habita en el intestino grueso e infecta aproximadamente a 600 millones de personas en el mundo entero. Estos gusanos son pequeños y, en niños fuertemente infestados, pueden causar diarrea y dolor abdominal.

Muchos niños que viven en condiciones sanitarias pobres son infestados con varias enfermedades parasitarias a la vez. En áreas donde la infección con parásitos es común y donde la malnutrición es prevalente, la desparasitación de los niños mejora el crecimiento, reduce el grado de malnutrición y aumenta el apetito. Además influye positivamente el estado físico así como el desarrollo psicológico.

La tenia del pescado (Diphyllobothrium latum) tiene una avidez de vitamina B12 y puede privar a su huésped de esta vitamina, con una anemia megaloblástica como resultado. La tenia del pescado es común en personas que viven en áreas geográficas limitadas, sobre todo en áreas cálidas y donde con frecuencia se consume pescado crudo.

En muchos países industrializados del Norte, los animales de granjas y los animales domésticos como perros y gatos son desparasitados de rutina. Una clara evidencia la sugieren los cerdos que crecen mejor cuando reciben regularmente antihelmínticos. Ahora que se consiguen en el mercado antihelmínticos de amplio espectro, altamente efectivos, relativamente económicos y seguros, como el bendazol y mebendazol, la desparasitación masiva de rutina se debe realizar en donde las infecciones parasitarias son prevalentes en los humanos y donde la MPE y la anemia son comunes. Asimismo, los esfuerzos rutinarios para tratar a los niños con esquistosomiasis utilizando metrifonato o praziquantel parecen altamente deseables para librarlos de potenciales patologías serias y para mejorar su estado nutricional. Se debe prestar más atención a la población mediante la quimioterapia para estas infecciones, conjuntamente con la intensificación de acciones de salud pública y otras medidas para reducir su transmisión, donde se incluye el mejoramiento sanitario y el suministro de agua. Tales esfuerzos mejorarían la salud y el estado nutricional de millones de niños del mundo.

-->Infección por VIH y SIDA

Quizá ninguna enfermedad tiene un efecto más dramático y obvio en el estado nutricional que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En Uganda, durante muchos años la enfermedad fue denominada «enfermedad delgada» debido a la extrema flacura que se observaba como la principal manifestación visible de la enfermedad. Aunque los mecanismos por cuyo medio el SIDA lleva a una grave malnutrición no hayan sido demostrados, no hay duda que la enfermedad y sus infecciones asociadas causan una notoria anorexia, diarrea y malabsorción, al igual que una mayor pérdida de nitrógeno. Algunas de las infecciones y condiciones que son parte del complejo de enfermedades del SIDA, se sabe que afectan el estado nutricional mucho antes que el virus de VIH sea identificado: la tuberculosis, ha sido durante muchas décadas asociada con la caquexia y la pérdida de peso, y procesos malignos como el sarcoma, se sabe desde hace tiempo que resultan en emaciación a medida que avanzan.

-->Estudios de intervención

Han habido relativamente pocos estudios de intervención bien controlados para demostrar ya sea los efectos de dietas mejoradas sobre la infección o los efectos nutricionales del control de enfermedades infecciosas. Una investigación en el municipio de Candelaria en Colombia, demostró que la diarrea disminuía con rapidez, luego de la aplicación de un programa de alimentación complementaria a los niños. Un estudio similar en un poblado de Guatemala, documentó una importante disminución de la morbilidad y mortalidad a causa de ciertas enfermedades comunes, después de la introducción de un suplemento nutritivo diario para niños en edad preescolar.

Un estudio clásico realizado en Narangwal en la región de Punjab de la India demostró el valor de combinar el cuidado nutricional y la atención de salud en un programa. Los niños fueron divididos en cuatro grupos. Un grupo recibió suplementos dietéticos, otro recibió atención de salud, un tercero recibió los suplementos y atención de salud, y el cuarto grupo sirvió como control. En cuanto al estado nutricional y otros parámetros de salud, el tratamiento combinado fue el que dio los mejores resultados. El suplemento nutricional exclusivo también tuvo un impacto importante. En comparación con el grupo control, no hubo mejoría en el estado nutricional del grupo que recibió únicamente atención médica sin suplementos alimentarios.

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